سرطان الجلد الميلانوما
لا تعرف من أين تبدأ؟ اترك لنا طلباً، وسيقوم فريق Booking Health بترتيب رحلتك لتلقي العلاج في ألمانيا، حيث يمكنك تحسين جودة الحياة والصحة
يعد سرطان الميلانوما واحداً من سرطانات الجلد عالية الشراسة. ومازال أمل الشفاء ضعيفاً حتى الآن للمرضى المصابين بدرجة متقدمة بمرض سرطان الجلد ميلانوما الخبيث. في الدراسات الحديثة، هناك تطورات جديدة وواعدة في عالم الطب.
الاختراقات الطبية الحديثة المقدمة لمرضى سرطان الجلد ميلانوما هو توفر عقارين معترف بهما، وقد أظهرا نسبة نجاة من المرض.
يُشخص نحو 19000 حالة إصابة بسرطان الجلد في ألمانيا ومعظمها في مرحلة مبكرة، لحسن الحظ يمكن إزالة الورم بهذه الحالة جراحياً. أما لمرضى الحالات المتقدمة، يمكن القول أن الأوان قد فات لإزالة الورم، بسبب انتشاره إلى الغدد الليمفاوية والرئة والكبد والدماغ والعظام.
أما في حالة النتائج التشخيصية السيئة وهي للمرضى الذين ظهر لديهم وجود امتدادات لهذا المرض، ففي هذه الحالة لن تمتد حياتهم أكثر من 6 إلى 9 أشهر في حال لم يتم علاجهم فوراً. العقاقير المستعملة لن تكون فعالة حيث ستسبب في توسع السرطان وتقليل الأعراض. دائماً الوعود بالنجاة يحالفها الشك. في ضوء هذا الوضع المؤسف، توجهت الدراسات السريرية لدراسة عقاري ايبليموماب وفميورافنيب لتحدث تأثيراً بهذا الخصوص.
معدل البقاء على قيد الحياة مقارنة باللقاح أو داكاربازين
أظهر كلا العقارين تميزهما مقارنة مع العلاجات الأخرى موضع المقارنة في الدراسات السريرية. حيث بلغ متوسط البقاء على قيد الحياة مدة 10 أشهر باستعمال ايبيليموماب. بينما كان لمدة 6 أشهر فقط باستخدام لقاح السرطان ج ب 100. كما أظهرت التقييمات الأخرى، أن 29% من المرضى استجابوا للعلاج بعقار ايبيليموماب ج ب 100 11% ، وبعد سنة إلى سنتين، 46% على التوالي 24% من المرضى بقوا على قيد الحياة (ج ب 100: 24% على التوالي 14%). بضعة المرضى الذين تمت معالجتهم بعقار ايبليموماب بقوا على قيد الحياة حتى بعد 4 سنوات.
اُختبر عقار فيمورافنيب بالمقارنة مع العقار الكيماوي داكاربازين. أظهر التقييم، أن 48% من المرضى بقوا على قيد الحياة بعد 6 أشهر من العلاج بعقار فيمورافينيب، أما مع عقار داكاربازين بلغت النسبة 64% فقط. على حين بلغت النسبة 6% فقط من أصل 48% من المرضى باستعمال فيمورافينيب وداكاربازين. بشكل عام كانت مدة البقاء على قيد الحياة باستعمال فيمورافينيب 13 شهراً، بينما كانت 10 أشهر فقط باستعمال داكاربازين. هذه النتائج كانت كبارقة أمل للأطباء والمرضى، تدافع المرضى بعضها لفتح مجال المناقشة بما يخص العقار الجديد، استجابت الشركات المنتجة لحاجة المرضى بهدف إطلاق العقار. هذا يعني استخدام العقار الذي لم يتم ترخيصه بعد على المرضى والتي لا تشملها الدراسات السريرية. بينما رُخص الاتحاد الأوروبي، العقار ايبيليموماب منذ حزيران عام 2011 وفيمورافينيب منذ شباط 2012. ما يثمنه عالياً الأطباء على العموم وهو أن أسلحتهم الجديدة ضد مرض سرطان الجلد ميلانوما ليست فقط أكثر فعالية وإنما تمتلك طريقة تأثير مختلفة جذرياً عن غيرها.
تخفيف كسر المناعة ومقاطعة الممرات الفردية
يتجلى تأثير إيبيليموماب من خلال تخفيف الآلية الأمنية الفسيولوجية ضد رد الفعل المناعي المبالغ فيه.
الهدف هو المستضد 4 على الخلايا اللمفاوية التائية السامة، حيث يتم تثبيت الأخيرة في غشاء الخلية بعد تفعيل الخلايا المناعية وقطع الإشارات، التي تعتبر ضرورية للتوسيع النسيلي وتمايز الخلايا التائية. آلية الاستراحة هذه تعتبر عادة معقولة جدا، لأنها تمنع رد الفعل المناعي من الخروج عن السيطرة. ولكن عندما يكون هناك انتشار للخلايا السرطانية في الجسم، في هذه الحالة، يمكن أن تكون ردود الأفعال المناعية الأكثر كثافة، أكثر فائدة وهنا يلعب عقار إيبيليموماب دوره. حيث يرتبط الجسم المضاد بشكل خاص مع المستضد الخلايا اللمفاوية التائية 4 ويضعف إشارة الاستراحة. بهذه الطريقة، يفترض أن يطلق إيبيليموماب العنان لموارد المناعة في الجسم نفسه بمعركته ضد السرطان.
بينما يعمل عقار فيمورافينيب بطريقة مختلفة تماماً. حيث يحتجز البروتين المتحول المسؤول عن تطور السرطان في بعض المرضى واسمه راف ف600 إي كيناز. النوع الأصلي من هذا الانزيم يقوم بنقل إشارات النمو من سطح الخلية إلى نواة الخلية ليحثها على تكاثر الخلايا. الشكل V600E المتحور لا يلزمه أي إشارات النمو لتنشيط تكاثر الخلايا. حيث ينشط ما يشبه شلال من الإشارات بشكل دائم، وبالتالي يؤدي إلى تدهور الوضع ليصبح خبيثاً. عقار فيمورافينيب يعيق التفعيل الدائم الذي يسببه براف كيناز المتحور. لهذا السبب، يعمل عقار فيمورافينيب الكابح للكيناز فقط على المرضى الذين يحملون هذا البروتين المتحور والموجود في كل ثاني مريض تقريباً.
لا ضوء بدون ظل
ترتبط مساوئ العلاج بشكل وثيق بطريقة عمل العقار. يمكن أن يحفز عقار إيبيليموماب جهاز المناعة على ردود أفعال شديدة الخطورة والتي عادة تشاهد فب الجهاز الهضمي أو على الجلد.
أقر معهد نوعية ومنفعة الرعاية الصحية في إصداراته الحديثة بوجود أضرار كامنة فيه مقارنة بتقييم فوائده. في العموم على أي حال، يصدق المعهد على منفعته الإضافية الجوهرية كدواء مقارنة بما يسمى الرعاية الداعمة الأفضل. في غضون ذلك، أصدر المعهد أيضا تقييماً لفائدة فيمورافينيب في ذلك، حيث أطلق المعهد فائدة إضافية لهذا الدواء مقارنة بالعلاج المقارن وهي أيضاً جوهرية.
وبالنظر الى الشكل الآمن لعقار فيمورافينيب، فقد ظهر عدداً كبيراً من سرطان الخلايا الظهارية الحرشفية على الجلد. من المتوقع، أن تثبيط براف كيناز في هذه الحالات يؤدي الى تنشيط البرادوكس الخاص بتيار قسم مابك ضمن مسار الإشارة. هذا التأثير مرتبط بحدوث المقاومة ضد فيمورافينيب. وفي الختام، فإن فوائد العقاريين الجديدين تواجه قيودا خطيرة
سئل الأستاذ الدكتور إيكهارت كمبغن، وهو بروفسور رائد في الأمراض الجلدية في مركز سرطان الجلد في جامعة إيرلانغن عن وجهة نظره من الفرص والقيود المفروضة على العقارين الجديدين ضد سرطان الجلد الخبيث. حيث يتعامل البروفسور مع أكثر من 100 مريض في كل أسبوع في المركز
كان رده أن فيمورافينيب يعمل فقط في المرضى الذين يحملون طفرة BRAF-V600E، لكن إذا حملوا هذه الطفرة فإن العقار يعمل بنجاح عالي وسريع جدا. في كثير من الأحيان، تبدأ الأورام أن تتقلص في غضون أيام قليلة، وكأنها معجزة. للأسف، هذا التأثير يستمر لبضعة أشهر في معظم الحالات. أما المرضى الذين يستفيدون منه لأكثر من 2 سنوات، فهذا أمر نادر الحدوث. مع إيبيليموماب المعجزة أوجدت الدراسات، أن بعض الناس تبقى على قيد الحياة حتى بعد 4 سنوات. على الأرجح العلاج المناعي هو الاحتمال الوحيد في الوقت الراهن، لشفاء المريض فعلياً، فقط لأن جهاز المناعة قادر على العثور على الخلايا السرطانية الوحيدة في الجسم وتدميرها. والعيب من العلاج هو أنه يجب أن يوجد مصادر مناعية في المقام الأول، والتي يمكن أن تُحفز. هذا ليس هو الحال في المرضى الذين يعانون من حالة متقدمة من الورم. وبالإضافة إلى ذلك، إيبيليموماب يحفز استجابات مناعية غير محددة تماما. وهذا ما يفسر النسبة العالية جدا من المناعة المرتبطة بالآثار الجانبية.
عندما سئل البروفسور عن إمكانية استخلاص علاجات أخرى من فيمورافينيب مثل ألغوريتم، فأجاب أن فيمورافينيب يبقى هو الورقة الرابحة.
قال، هو الذي سيفوز، لكن يمكنك استعماله لمرة واحدة. نحن نرى أنه يمكننا استعماله حتى في المرضى الذين يعانون من عبء عال من المرض والذين يحتاجون الى مساعدة سريعة، حتى لا تضيع هذه الورقة الرابحة، يمكنك استخدام بدلاً عنها خيار آخر مثل داكاربازين مع ايبيليموماب حيث تحقق بهما وقت أطول للبقاء على قيد الحياة مع تخفيض العبء المرضي.
عندما سئل كيف تتصور كيفية علاج سرطان الجلد الخبيث المتقدم في غضون السنوات القليلة القادمة، أجاب البروفسور متفائلاً، في استخدام العلاج المناعي. وقال:
"هنا من المهم أن تحفز الاستجابات المناعية على وجه التحديد ضد الخلايا السرطانية. نحن نحاول تحقيق ذلك من قبل، وذلك باستخدام الخلايا الجذعية للمريض، حيث نقدم للجهاز المناعي شكل من الخلايا السرطانية. وبعد هذا التطعيم، يمكنك استخدام علاج غير محدد، على سبيل المثال مع إيبيليموماب لتعزيز الاستجابة المناعية. كما نتوقع احراز تقدماً من اتحاد عوامل تثبيط معينة مُعدلة (طرأ عليها طفرة)، مثل فيمورافينيب مع المثبط مابك. هذا يمكن أن يكون أكثر فعالية من العلاج الواحد وهذا وصلنا اليه اصلاً وهذا يمكن أن يكون أكثر قبولاً.
بينما وجد الباحثون في مشفى كولون الجامعي، أن اتحاد العلاج المناعي ايبيليموماب مع العلاج الموضعي يمكن ان يزيد مدة بقاء المرضى على قيد الحياة الذين يعانون من امتدادات لسرطان الجلد مقارنة بالعلاج الدوائي الوحيد.
نُشرت النتائج في مجلة البحث المناعي السرطاني التابعة للجمعية الامريكية لأبحاث السرطان.
القائمين على الدراسة كانوا أعضاء في فريق العمل في كولون الخاص بالاورام المناعية الاشعاعية في مركز بون كولون الأورام المتكامل في عيادة الجامعة في كولون، وهذا يشمل الدكتور سبستيان توريش وماكس شلاك والدكتور كريستيان باوس والبروفسور الدكتور ميشائيل فون برغفلت بالدون، بالاشتراك مع الأطباء السويسريين الذين درسوا 127 مريضا مصاباً بالميلانوما والذين تمت معالجتهم بعقار إيبيليموماب في أربعة مراكز في ألمانيا وسويسرا.
يعتبر سرطان الميلانوما الخبيث أشد سرطانات الجلد شراسة، لكن العلاج المناعي مع العلاج الموضعي حقق ثورة في العلاج. حوالي 20% من المصابين تمت معالجتهم موضعياً بشكل مستمر وقد استجابوا للعلاج.
بالرغم من أن هذا يعتبر تقدماً في العلاج مقارنة بالطريق التقليدية، إلا أننا نبحث عن احتمالات أخرى لنساعد مرضى الميلانوما أكثر من خلال هذا العلاج، هذا ماقاله الدكتور سباستيان توريش.
أظهرت النتائج بالمقارنة بين المرضى، أن عولجوا بالعلاج المناعي مع العلاج الموضعي، مع أولئك الذين أضافوا العلاج الاشعاعي والعلاج الموضعي، فقد حققت المجموعة الأخيرة مدة بقاء على قيد الحياة أطول من المجموعة الأولى. العلاجات الموضعية هي المستخدمة أصلاً كعلاج مسكن لسرطان الجلد ميلانوما الخبيث.
في حال تمت إضافة العلاج الموضعي الى العلاج المناعي فإن متوسط البقاء على قيد الحياة يتضاعف من 42 إلى 93 أسبوعاً، بدون أن تظهر آثاراً جانبية، هكذا أوضح الدكتور ماكس شلاك المدير المساعد في مركز سرطان الجلد في عيادة كولون الجامعية. يبدو أن العلاج الموضعي يحفز الاستجابة المناعية ضد خلايا الورم ولذلك فهي علاوة على ذلك تهاجم الخلايا السرطانية في أماكن أخرى من الجسم، هكذا أضاف الدكتور توريش. من أجل المرضى المصابين بسرطان الجلد ميلانوما الخبيث، فإن اتحاد هذه العلاجات معاً يشكل إمكانيات علاجية واعدة.
بينما تمت دراسة اتحاد العلاج المناعي مع العلاج الموضعي كونه يمكن ان يكون خياراً علاجياً لكل مرضى السرطان، من قِبل مجموعة العمل في كولون RIO، والتي وجدت في دراستها في عام 2016على كامل مرضى السرطان الذين تمت معالجتهم في مركز السرطان المتكامل بالعلاج المناعي والعلاج الموضعي. أما أعضاء مجموعة العمل هذه فهم من الأقسام التالية، الأبحاث ما قبل السريرية والأورام والجلدية والاشعاعية والمعالجة الاشعاعية.
قدمت شركة سكويب مايرز بريستول العالمية في شيكاجو نتائج عقارها المناعي في اللقاء السنوي للجمعية الامريكية للأورام السريرية. كما أن الشركة اختبرت عقاراً، الذي يحارب بفعالية الورم من خلال كسر القيود في الجهاز المناعي. التأثيرات كانت مأساوية، لكن الفوائد مازالت موضع تساؤل.
منذ أن كانت العقاقير الكيماوية ذو تأثير ضعيف على سرطان الجلد ميلانوما، فإن عدة أدوية اختبرت على الورم الخبيث والتي يفترض أن تقوي الجهاز المناعي لتحارب الورم.
الانتروفيرونات هي واحدة من العلاجات القياسية لامتدادت الميلانوما، التي تنشط الخلايا القاتلة الطبيعية والخلايا الليمفاوية التائية وادلسلوكين او ماتسمى انترلوكين 2، عامل النمو للخلايا التائية.
التطور الاحدث هي العقاقير التي تحل القيود المبنية في الجهاز المناعي. العنصر الأول في هذا النوع هو ايبيليموماب، الذي قُدم الى أوروبا في 2011. يحجز ايبيليموماب مستقبل التعديل المناعي CTLA-4 مطلقاً العنان لهجوم شرس، ولكن يكون هجوماً فعالاً لوقت قصير فقط في الجهاز المناعي. في الدراسات السريرة أبهر ايبيليموماب بتأثير الفعال وتسكينه الكامل. لكن في النهاية، في دراسة المرحلة الثالثة للمرض، فقد امتد معدل البقاء على قيد الحياة لأربعة أشهر والتي كان لابد ان تشترى مع آثارها الجانبية التي لا يستهان بها. لذلك هذا النوع من العلاج هو علاجاً مثيراً للجدل.
نتائج تجارب المرحلة الأولى للمرض، نُشرت في مجلة نيو انجلاند للطب.
وشملت الدراسة 88 مريضا مصاباً بسرطان الجلد المتقدم، الذين خضعوا للعلاج باستخدام إيبيليموماب. في سياق هذه الدراسة، تلقى المرضى ايبيليموماب المثبط CTLA-4- ودواء ثان هو نيفولوماب، التي تمنع مستقبلات PD-1. PD-1. CTLA-4 من أن تلعب دورا في تعديل الاستجابة المناعية عند نقاط مختلفة. ويتوقع أن آثار العقارين على حد سواء سيزيد.
النتائج التي قُدمت من قبل جدولشوك من وركز السرطان ميموريال سلاون كيترينغ في نيويورك، يمكن ان لا تثبن كونها دقيقة، لانه لا يوجد شاهد للمقارنة. قارنت التجربة علاجاً موحداً والتي فيها استخدم عقاريين بوقت واحد، مع علاج تتابعي، والتي فيه عولج المريض بعقار نيفولوماب، بعد فشل عقار إيبيليموماب.
كما في الدراسة الأولى لعقار إيبيليموماب، فإن الأطباء كانوا منبهرين بتخفيضيه السريع والواضح للورم. في بعض المرضى، انخفض الورم الى أكثر من 80%، هذا ما صرح به ولشوك الى الصحافة من عيادته، واستمر الشفاء الكامل أكثر من 12 اسبوعاً او أكثر. كما ذكر في الدراسة انه لاحظ ان 5 مرضى فقط حققوا شفاء كاملاً، الامر الذي يعني ببساطة، أن عدم رؤية الخلايا السرطانية في الصورة لا يعني عدم وجودها في الجسم.
ونظرا لعدم وجود مجموعة الشاهد، الامر الذي يجعل معرفة المزايا للمريض ليست واضحة تماماً. الغرض الفعلي من دراسة المرحلة 1B- هو تقييم السلامة والبحث عن الجرعة المقبولة. كما تم اختبار الكفاءة في تجارب لاحقة. استعمال الجمع الدوائي، شهد كل المرضى تقريبا آثاراً جانبية. كان أكثرها شيوعا تنشب الجلد، والحكة، والتعب والإسهال. كما لوحظ ازدياد في الليباز وانزيمات الكبد.
تم تحديد أكثر من نصف الآثار الجانبية مثل القبر (الدرجة 3 أو 4). على الأقل لم يكن هناك أي حالة وفاة. بالنسبة لتقييم الكفاءة، كانت الجرعة المحددة هي 1 ملغم / كغم من وزن الجسم لنيفولوماب و3 ملغم / كغم من وزن الجسم لإيبيليموماب.
إن الأجسام المضادة لامبروليزوماب، التي تنتجها الشركة الألمانية ميرك، تمنع المستقبِل PD-1-. العنصر، مثل نيفولوماب والذي كان في بداية التقييم السريري. عولج 135 مرضى الذين يعانون من سرطان الجلد المتقدم في المرحلة الأولى تحت إشراف أنتوني ريباس من جامعة كاليفورنيا في لوس انجلوس، بجرعات مختلفة من لامبروليزوماب.
لأنه لم يتم الجمع بين لامبروليزوماب وإيبيليموماب، لذلك كان التحمل أفضل قليلا، ولكن كان هناك أيضا عدد أقل من حالات سكون المرض الكامل (6 من أصل 135 وفقا للجدول 3)، كما جاء في تقرير نشر في مجلة نيو انجلاند للطب.
هذا لم يمنع ريباس من وضع تقرير اسماه أعلى معدل سكون مستمر للميلانوما، مع أنه ما سبق أن وجده في ممارسته. حيث كان متوسط البقاء على قيد الحياة 7 أشهر. وهنا أيضا لا يوجد أية بيانات كان قد أدلى بها بشأن الكفاءة، وذلك بسبب عدم وجود مجموعة الشاهد للمقارنة، حتى لو كان التقدم السريع لسرطان الجلد في مرحلة متقدمة يعطي سببا للأمل.
أيضاً الشركات المشاركة يحدوها الأمل. تبلغ تكاليف العلاجات السنوية بالأجسام المضادة أحادية الكلون 100000 يورو وكلا الشركتين تختبر إمكانية استعمال هذه العناصر على أورام أخرى.
اختر العلاج في الخارج، وسوف تحصل بلا شك على نتيجة ممتازة!
المؤلفون:
تم تحرير المقال من قبل خبراء طبيين وأطباء معتمدين من مجلس الأطباء الدكتورة ناديجدا إيفانيسوفا و الدكتور فاروق أحمد. لعلاج الحالات المشار إليها في المقال، يجب استشارة الطبيب؛ المعلومات الواردة في المقالة ليست مخصصة للتطبيب الذاتي!
المصادر:
European Society for Medical Oncology
اقرأ:
لماذا Booking Health - أسئلة وأجوبة
كيف لا نخطئ عند اختيار المستشفى والأخصائي
7 أسباب للوثوق بتصنيف المستشفيات على موقع Booking Health